【申請すべき】傷病手当金とは？申請書の取得方法と条件や支給額、期間を解説します

【傷病手当金】が支給される４つの条件

【傷病手当金】は病気やケガのせいで仕事ができなくなった場合に公的医療保険（健康保険）から支給される制度です

しかし、そのような状況になった時には必ず受け取れるものではありません

【傷病手当金】を受け取ることができるのは、所定の条件を満たした場合のみです

条件は↓

• 「療養を要する病気やケガが業務外の事由によること」
• 「病気やケガの療養で仕事に就けないこと」
• 「連続する３日間を含み４日以上仕事に就けなかったこと」
• 「病気やケガで仕事を休んでいる間に給与の支払いがないこと」

上記の4つです

それぞれ解説していきましょう

【療養を要する病気やケガが業務外の事由によること】

傷病手当金が支給されるのは、仕事以外の原因で病気やケガで療養をし、仕事に就けなくなった時です

通勤途中を含む業務内に「病気」や「ケガ」をした場合は労災保険が適用されるので【傷病手当】の対象ではありません

業務外であっても、美容整形等による「病気」や「ケガ」ではないものは対象外

※なお、ここでいう「療養」には入院だけではなく、自宅療養も含まれます

つまり、必ずしも入院しなくても【傷病手当金】を受け取れるケースはあるということ

【病気やケガの療養で仕事に就けないこと】

「病気」や「ケガ」の療養により、今までやっていた仕事ができなくなってしまうことが、【傷病手当金】の支給条件の１つ

その仕事に就けないかどうかの判定は、医師の意見などをもとに本人の仕事内容を考慮しながら行われます

本人の自己判断や自己申告で決まるわけではありません

【連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと】

病気やケガの療養のために仕事ができなくなったからといって、必ずしも【傷病手当金】が支給されるわけではありません

傷病手当金が支払われるのは、３日間連続して仕事を休み【待機期間3日間】が成立した後の4日目以降からとなります

その【待機期間３日間】のカウントは、有給・公休・欠勤も含めることができますが、連続していなければならないというところがポイントです

【病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがないこと】

傷病手当金は、業務外の「病気」や「ケガ」による療養を理由として働けない時、その間の経済的な負担を補填する生活保障の意味合いを強く持つ制度です

もしも「病気」や「ケガ」で療養して仕事に就けない状態であっても、会社から給与の支払いが行われている場合は、【傷病手当金】が支給されることはありません

ただし、その支払われている給与が【傷病手当金】の金額よりも少ない時は、その差額分が支給されることとなっています

傷病手当金の支給期間と支給額

傷病手当金が支給される期間は？

【傷病手当金】が支給される期間は、支給開始から最大で1年6ヶ月

その支給開始を起点とした1年6ヶ月は、基本的にリセットもストップもありません

その期間中に病状が軽快して出勤したことで給与が発生した日があったとしても、それも1年6ヶ月の中に含まれることになります

そして、支給開始後１年６ヶ月を超えたら、それ以降は仕事に就けなくても【傷病手当金】が支給されることはなくなります

傷病手当金はいくらもらえる？

肝心な【傷病手当金】の１日当たりの支給金額は、支給開始日以前の12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均し、その金額を30日間で割った金額の2/3です

標準報酬月額の計算方法は複雑なので割愛します

傷病手当金の手続きの仕方・申請の方法

【傷病手当金】を受給する手続きの仕方・申請の方法においては、支給申請書を加入している公的医療保険の保険者に提出する必要があります

支給申請書は3つのブロックに分かれています。

1. 「本人が記載するところ」
2. 「会社が記載するところ」
3. 「医師が記載するところ」

具体的な手順は、まず加入している公的医療保険の窓口に問い合わせ後、【支給申請書】を取り寄せます。保険者によっては、ウェブサイトからそのままダウンロードできるところもあります

書類が用意できたら、「本人が記載するところ」に、本人情報、振込先口座、申請内容などの必要事項を記入し、それが終わったら、「会社が記載するところ」に、勤務状況や給与体系などを記載してもらいます

そして、「医師が記載するところ」について、医師から病名や働けなくなった期間、病気の原因等について記入してもらい書類は完成となります

その完成した書類を保険者へ提出すれば手続きは完了です

傷病手当金を受け取れない５つのパターン

【給与の支払いがあった場合】

仕事を休んでいる間に給与の支払いがあった場合、手当金が支給されることはありません

そもそも【傷病手当金】は、仕事ができず給与を受け取れないときの経済的な負担を補填するための制度ですので、会社からの給与支払いがあるケースは適用範囲外です

ただし、休んでいる期間中に支払われる給与の日額が【傷病手当金】の日額よりも少ない場合は、その差額分が傷病手当金として支給されます

【障害厚生年金もしくは障害手当金を受けている場合】

すでに同一の傷病を理由に厚生年金保険の障害厚生年金や障害手当金を受けている場合は、【傷病手当金】を受け取ることはできません

ただし、障害厚生年金の額を1/365にした金額が【傷病手当金】の日額を下回っている場合は、その差額分を【傷病手当金】として受け取れます

また、障害手当金については、その金額に【傷病手当金】の合計額が達した場合、その日以降、【傷病手当金】は支給されることになります

【老齢年金を受給している場合】

資格喪失後にも【傷病手当金】を継続給付されている人が、同時に老齢年金も受け取っている場合、【傷病手当金】の支給は受けられなくなります

ただし、老齢年金の額を1/365にした金額が【傷病手当金】の日額を下回っている場合は、その差額分が【傷病手当金】として支給されます

【労災保険から休業補償給付を受けている場合】

業務外の病気やケガで仕事を休んでいる場合であっても、何かしらの理由で労災保険から休業補償を受けとっていたら、その期間中は【傷病手当金】を受け取ることはできません

※ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額を下回っている場合、その差額分を【傷病手当金】として支給されます

【出産手当金を受けている場合】

【出産手当金】と【傷病手当金】の給付を同時に受けることはできません

ただし、傷病手当金の金額が出産手当金の金額を上回っている場合、その差額分が支給されることとなります

医療保険によっては、傷病手当金がない場合もある！？

日本では国民皆保険制度のもと、誰しもが何かしらの公的医療保険に加入しているはずです

今回ご紹介した【傷病手当金】についても、その保障の１つです

しかし、必ず注意してほしいのは、私たちは全員が同じ公的医療保険に加入するわけではないということと、加入する公的医療保険によって【傷病手当金】が設けられていないということです

代表的な公的医療保険で自営業や専業主婦の方が加入する「国民健康保険」、中小企業に勤務する方やその家族が加入する「全国健康保険協会」、大きな企業に勤務する方やその家族が加入する「組合健保」、公務員や私立学校の教員、その家族が加入する「共済組合」などがありますが、このうち、国民健康保険には、【傷病手当金】が備わっていないのです

なので、自営業（フリーランス）の方は病気やケガで仕事を休むことになったとしても【傷病手当金】を受け取れません

日頃からの「貯蓄」や「民間保険」等で万が一の備えをしておくことがとても大事になってきます

まとめ